В основе лечения с помощью операции лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) лежит принцип мальабсорбции, то есть уменьшения всасывания питательных веществ в тонкой кишке. Первыми мальабсорбтивными операциями, которые появились на заре бариатрической хирургии, являлись различные варианты тонкокишечного шунтирования. При этих операциях тонкая кишка отключалась не только от пищеварения, но также и от транспорта пищи. Тонкокишечное шунтирование хотя и давало отличные результаты в виде быстрого снижения веса, но тяжелейшие обменные нарушения, которые развивались у пациентов через некоторое время, вынудили хирургов во всем мире отказаться от этого вида вмешательств. На какое-то время основой бариатрической хирургии стали более безопасные рестриктивные (изменяющие объем желудка) операции.
Так продолжалось до тех пор, пока, наконец, в 1978 году Levardo не пришло в голову отвести желчь в отключенную петлю тонкой кишки для предотвращения развития в ней вредных микробов. Идею подхватил итальянский хирург Scopinaro, который годом позже выполнил операцию, главным принципом которой являлось не полное отключение тонкой кишки, а только разобщение путей продвижения пищи и пищеварительных соков.
Оказалось, что наряду с высокой эффективностью, эта операция не имеет таких фатальных последствий как тонкокишечное шунтирование. Операция была названа билиопанкреатическим шунтированием (буквально – отведение желчи и сока поджелудочной железы), и за короткое время приобрела множество сторонников во всем мире. Однако это вмешательство так и не стало «золотым стандартом» бариатрической хирургии, поскольку в ходе накопления опыта выяснилось, что со временем после этой операции все же развиваются нарушения обмена веществ угрожающие здоровью. Эти нарушения выражены в меньшей степени, чем при тонкокишечном шунтировании, и появляются значительно позднее.
Рисунок - Операция лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование
1. Двенадцатиперстная кишка 2. Общий печеночный проток 3. Желчный пузырь 4. Желудок 5. Тощая кишка. 6. Тощеподвздошный анастомоз (соустье между тощей и подвздошной кишкой) 7. Слепая кишка 8. Тонкая кишка 9. Толстая (ободочная) кишка 10. Прямая кишка 11. Панкреатический проток 12. Гастроэнтероанастомоз (соустье между желудком и тощей кишкой)
Также как и все бариатрические операции билиопанкреатическое шунтирование может и должно выполняться лапароскопически.
По данным, одного рандомизированного (статистически достоверного) исследования опубликованного в Journal of Gastrointestinal Surgery в 2004 году, вследствие операции билиопанкреатического шунтирования развиваются следующие проблемы:
Вследствие мальабсорбции (нарушения всасывания) жира, нарушается усвоение жирорастворимых витаминов.
Дефицит витамина A, K и D развивается соответственно у 69% оперированных пациентов.
Снижение уровня кальция в крови наблюдается у 48%.
Из более редких осложнений отмечены недостаток витамина Е, цинка и фермента щелочной фосфатазы.
Несмотря на все перечисленные послеоперационные проблемы, на современном этапе операция билиопанкреатического шунтирования выполняется довольно часто, поскольку является самой сильной из всех признанных на сегодняшний день вмешательств. Снижение избыточного веса при билиопанкреатическом шунтировании приближается к 100%. Такая эффективность является заманчивой, несмотря на необходимость жесткого врачебного контроля и коррекции обменных нарушений в течение всей жизни после такой хирургии. Кроме того, важным преимуществом билиопанкреатического шунтирования является почти полное отсутствие ограничений в плане количества и калорийности пищи, которую пациент может употреблять после операции.
Вначале, при помощи специальных лапароскопических сшивающих аппаратов производится резекция желудка вдоль его малой кривизны, таким образом, чтобы сохранить привратник. Затем пересекается двенадцатиперстная кишка. Тонкая кишка пересекается на расстоянии одного метра от двенадцатиперстной кишки и дистальный, (конечный) ее отрезок подшивается к желудку, в том месте, где ранее была двенадцатиперстная кишка. Проксимальный (начальный) отрезок тонкой кишки подшивается на расстоянии 50 см от места перехода тонкой кишки в толстую. Таким образом, пища и пищеварительные соки оказываются полностью разобщены, и встречаются практически только «на выходе».
Что нужно для операции лапароскопического билиопанкреатического шунтирования?
Подготовка к операции, сроки пребывания в стационаре, рекомендации для раннего послеоперационного периода практически не отличаются от таковых при выполнении операции желудочного шунтирования, с той лишь разницей, что после билиопанкреатического шунтирования каждые полгода необходим врачебный осмотр и анализы крови. Лечение развивающихся обменных нарушений более сложное, чем при желудочном шунтировании и требует постоянной коррекции в соответствие с данными обследования.
На данный момент мы отдаем предпочтение лапароскопическому желудочному шунтированию (Laparoscopic Gastric bypass, Roux en-Y) и лапароскопическому минижелудочному шунтированию (Laparoscopic Mini-gastric bypass, MGB), которые похожи на лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование, но имеют ряд преимуществ.
