Лапароскопическая резекция отделов толстой кишки

Лапароскопическую резекцию различных отделов толстой кишки (лапароскопическая правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия, лапароскопическая резекция сигмовидной кишки, лапароскопическая резекция прямой кишки) выполняется при опухолях разных отделов толстой кишки, дивертикулёзе толстой кишки, долихосигме (удлинении сигмовидной кишки) и некоторых других заболеваниях толстой кишки.

Положение больного при лапароскопической гемиколэктомии — на спине, с разведенными ногами. Монитор располагается справа от больного, напротив хирурга, стоящего слева. Целесообразно использование второго монитора, который устанавливают у головного конца стола. Ассистенты располагаются между ногами больного и справа — между мониторами.

Как правило, для лапароскопической гемиколэктомии используют 4-5 троакарных доступов. Оптический 10 мм троакар вводят в параумбиликальной области, еще два 10 мм троакара вводят в подвздошной области и на границе эпи- и мезогастральных областей по наружному краю прямой мышцы живота слева. Так же два 10 мм троакара могут быть установлены в подреберье и подвздошной области. Последние используют, как правило, при выполнении полностью лапароскопической операции для наложения интракорпорального анстомоза. В случае если предполагается интракорпоральное пересечение кишки с ис­пользованием сшивающих аппаратов, в одну из точек устанавливают троакар диаметром 12 м. Оптимально его использование в параумбиликальной области или в одной из точек , так как именно эти разрезы приходится расширять при извлечении препарата или наложении экстракорпорального анастомоза.

Лапароскопическая гемиколэктомия начинается с обеспечения условий адекватной визуализации. Для этого петли тонкого кишечника отводят влево с помощью мягких зажимов и ретрактора. С этой же целью операционному столу придается наклон влево или вправо (в зависимости от расположения удаляемой части кишки). В дальнейшем, в зависимости от области диссекции, больного переводят в положение Тренеделенбурга или противоположное ему, соответственно.

Основным условием эффективной и безопасной диссекции является создание адекватного натяжения рассекаемых тканей, что позволяет четко контролировать все манипуляции. Последнее достигается использованием тракции и противотракции. В основном для этого применяют атравматичные зажимы типа Babcock или кишечные жомы. Боль­шую помощь оказывает применение марлевых тупферов. Диссекцию начинают в области нисходящей или восходящей кишки, который захватывается и отводится медиально. При этом натягивается брюшина латерального канала. Производят ее рассечение с помощью ножниц с монополярной коагуляцией по пограничной фасции. На этом этапе операции, при выделении кишки из забрюшинного пространства, должны быть визуализированы: подвздошные сосуды, мочеточник. Мочеточник может быть обнаружен по перистальтике. В некоторых случаях, особенно при подозрении на распространение опухоли в забрюшинном пространстве, обоснована предварительная катетеризация мочеточника с целью достоверной визуализации.

Следующий этап лапароскопической гемиколэктомии — мобилизация печеночного или селезоночного угла толстой кишки, наиболее трудный этап операции. Для его выполнения необходимо осуществить тракцию кишки вниз и медиально. Лапароскоп нередко удобнее устанавливать в боковых троакарах — в зависимости от условий мобилизации. Большинство сосудов коагулируется, а более крупные — клипируются. Производят рассечение большого сальника по линии резекции кишки.

На следующем этапе лапароскопической гемиколэктомии производят перевязку и пересечение магистральных сосудов . Следует отметить, что интракорпоральная обработка артерии надежный метод. В случае злокачественных новобразований сосуды должны и могут быть выделены максимально высоко. Предпочтительным способом перевязки является пересечение сшивающим аппаратом или клипирование, накладывая не менее трех клипс на проксимальный отрезок.

Далее с помощью ножниц производят подготовку кишки к наложению анастомоза, и кишка пересекается. Этот этап может быть произведен экстра- или интракорпорально.

В первом случае производится микролапаротомия способом, описанным выше. В рану выводится мобилизованная кишка. Пересечение и анастомозирование ее может быть осуществлено с использованием техники ручного и аппаратного шва. Последний предпочтительнее, так как значительно сокращает время проведения процедуры, уменьшает необходимость поворотов и других манипуляций с кишкой в узкой ране. Все это способствует умень­шению травматизации как питающих сосудов, так и самой кишечной стенки в зоне анастомоза. Используют сшивающие аппараты. Необходимы три прошивания — для отсечения и прошивания кишки, сшивания проксимального и дистального отрезков. Образующийся при этом дефект в передней стенке анастомоза может быть укрыт 3-5 ручными швами или дополнительным прошиванием.

Техника полностью интракорпоральной резекции и наложения анастомоза также выполняется, при этом облегчается помещение отсеченного препарата в контейнер для извлечения из брюшной полости, что теоретически снижает вероятность имплантационных метастазов. При этом различие в технических приемах заключается только в использовании сшивающих аппаратов для наложения интракорпоральных анастомозов.

Лапароскопическая гемиколэктомия, резекция сигмовидной, прямой кишки заканчивается контролем гемостаза, дренированием брюшной полости, десуфляцией, ушиванием троакарных ран.